這個月在Annals of Surgery這本外科前幾高分的雜誌刊出了一篇Clinical Report，講的是利用單孔後腹腔鏡做壞死性胰臟炎的清創手術(Single-Port Retroperitoneal Pancreatic Necrosectomy)，而且對象是壞死性胰臟炎的晚期併發症--有壁分隔的壞死(Walled-Off Necrotic Collections)。雖然只有少少7個case，但是頗值得一讀。
考量到傳統直接開腹手術，早期就從前腹腔反覆清創的方式，採取遞增性治療(Step-up
approach)治療壞死性胰臟炎已經是目前的趨勢。如果可以跟放射科醫師有良好的配合，透過電腦斷層或超音波引導的皮下引流開始，如果仍有無法處理的感染性壞死組織，再升級為微創手術的清創/內視鏡清創，對於病人的死亡率跟併發症都能有不少改善。
然而如果壞死性胰臟炎的晚期，有些感染性的壞死已經延伸到胰臟週邊以外的地方，譬如說兩側的大腸週邊、腹股溝或是腎臟週邊時，會導致一開始要做經皮引流就相對困難，內視鏡清創有時也無法企及；但如果回到傳統開腹手術，感染性的物質在腹腔內難以一次清創乾淨，反而會導致反覆的感染、多次手術與更多的併發症。
這篇Case Series的7個案例當中，大部分都發生在左右兩側的Paracolic，作者同樣也先讓放射科做皮下引流後，再根據其通道做出一個三公分的傷口，放入單孔腹腔鏡器械後利用零度軟鏡與可轉彎的器械做清創。還蠻振奮人心的是，大部分的病人都不需要透過反覆清創手術解決問題，平均住院一個半月，且在兩個月內就有顯著的resolution。雖然有一個死亡的併發症，不過整體而言，對於胰臟外的Walled-Off Necrotic
Collections，的確提供了一個看起來蠻有希望的微創治療選項。
去年自己用微創的方式處理類似的嚴重壞死性胰臟炎，已經成功治療了兩個因ARDS跟severe sepsis後進出ICU多次， 但最後都順利出院的個案。不過遇到這種胰臟外的Walled-Off Necrosis，最終還是以合併傳統腹腔鏡+後腹腔鏡的方式才有辦法解決，過程也還蠻膽戰心驚的。雖然這類古老的疾病治療一直都非常艱困，但相信這應該就是未來該走的外科之路，相信下次再次遭遇的時候，可以更有信心一些。
Reference:
Single-Port Retroperitoneal Pancreatic Necrosectomy. Annals of Surgery (2021) 1:e019
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