嚴重胰臟癌患者在新輔助化療後，達到病理完全緩解但復發的治療與分析

 

這個月在Annals of Surgery刊出一篇值得思考的文章，是關於嚴重胰臟癌患者，在經過新輔助化療（Neoadjuvent chemotherapy）後，有部分的病人可以達到病理完全緩解（Pathology complete response, pCR），也就是接續的手術完之後，切下來的腫瘤原發處沒有其他的癌細胞。

 

但是如果這群病人，長期追蹤起來會復發嗎？如果復發的話，預後怎麼樣，治療上要該如何呢？

 

這篇來自Johns Hopkins的研究，在2009-2017年間，總共收錄了331個臨界可切除(Borderline resectable)，或是局部晚期(Locally advanced)的胰臟癌患者。其中有30個病人達到了pCR，作者整理了這30個病人的治療細節，並把他們與沒有達到pCR的其餘病人進行比較，有了幾個重要的發現。

 

首先，得到pCR的這群病人，存活率非常的好。Disease-free survival (DFS)可以有29個月，而Overall survival (OS)更可以高達76個月。對比於沒有達到pCR的病人的9個月與27個月，有非常明顯的差異性。

 

再來，這些pCR的病人當中，只有14個病人在手術後有復發的情況，但接受各種積極的治療後，平均的復發後存活(post-recurrence survival , PRS)可達25個月。復發後的治療包括手術切除、化療、消融燒灼跟放射治療等等，值得注意的是，積極治療的預後跟過去其他胰臟癌的患者比較起來，相對也是好很多。

 

最後，作者也意外地發現這群達到pCR的病人在經過多變數分析之後，其預後竟然與傳統我們認知的臨床病理狀況，或者是治療選擇(手術清除程度、化療種類)上沒有統計上的顯著相關。反而有可能與一些更分子生物學上的因子，包括peripheral circulating tumor cells或circulating tumor DNA相關。也許更進一步的基礎醫學研究，以及liquid biopsy等運用等，可以幫我們在這群病人身上找到答案。

膽結石好痛！可以只吃藥不開刀嗎？

先說結論，已經造成症狀的膽結石，無論是疼痛或是其他腸胃道不適，建議及早開刀。

 

即使疼痛曾經自行緩解，或是使用止痛藥後明顯改善，開刀對於膽結石的治療來說，還是目前世界上與醫學界上的主流與標準。

 

至於為什麼，大家可能要先了解，比膽結石痛更危險的事情。

 

比膽結石痛更危險的事情

膽結石痛，又或者稱為膽絞痛，典型的症狀多在吃完油膩的大魚大肉後發作，疼痛持續的時間多超過半個小時，集中在上腹或右上腹。一般很容易與胃絞痛或胃潰瘍混淆，加上許多人在五六個小時後會自行緩解，容易讓人掉以輕心。

 

其實，膽結石痛除了讓生活品質下降以外，我們更該擔心比膽結石痛更危險的事情，也就是相關的併發症。

 

如果持續的疼痛，合併發燒、畏寒，嚴重的右上腹痛，要小心是否為急性膽囊炎發作。比起單純的膽絞痛，急性膽囊炎相對危險許多，嚴重時可能合併敗血症與休克，若真的發生，建議及早至醫院診斷，並在確診後盡可能及早開刀。

 

除了急性膽囊炎，譬如石頭掉到總膽管，造成膽汁無法流入腸道，嚴重的黃疸與急性膽管炎；或者是掉到更低的地方，形成急性胰臟炎，都有可能讓原本可以安全及時用手術處理的狀況，變得複雜許多。

 

反覆的感染、發炎，會變成慢性的膽囊炎。若是長期有慢性的膽囊炎，就是得到膽囊癌的一項危險因子。膽囊癌是腹腔內腫瘤裡，預後相對比較差的一類，因此一定要非常小心。

 

手術治療，會不會危險？

一般來說，治療會痛、有症狀的膽結石，手術治療是首選。因為可以同時達到移除膽結石、減緩疼痛、避免復發這三個好處。

 

目前腹腔鏡膽囊切除手術，是國際主流的標準治療方式。隨著醫學與科技的進步，也開始有一些新的手術方式在近年來誕生。

 

說到開刀，大家最關心的應該就是手術的風險。膽囊切除手術可以說是目前世界上最常見的手術之一。以目前的技術來說，大部分的患者，都可以安全地完成手術，相對的風險與併發症也不高。

 

但即使如此，併發症跟死亡的風險也不可能完全沒有。以歐美的大數據研究，一般常做的腹腔鏡膽囊切除術，手術相關的死亡率不到千分之一(<0.1%)，各類併發症比率小於10%(包括傷口感染、出血等等)，而嚴重的併發症約只有1%(膽管損傷、影響到維生系統等等)。

 

相對而言，慢性病較多、年紀較大的病人，或是過去已經反覆發作過多次，產生急性、慢性膽囊炎的患者，手術風險都會顯著的提高。這個部分，每個病人的狀況大不相同，請務必與自己的專科醫師詳細討論。

 

不開刀，會不會復發？

根據目前較大型的研究，超過90%的病人，膽結石的疼痛會復發，其中又有三分之二的病人，會在兩年內復發。

 

每次復發的疼痛，不僅影響生活品質，更有可能從單純的膽絞痛，進展到上述膽結石的併發症。其中產生更嚴重併發症的比率，可高達10%，也就是說每十個人就有一人除了單純的疼痛，還會併發急性膽囊炎、胰臟炎等需要住院跟複雜治療的疾病。

 

其實，就算膽結石痛沒有立即復發，對於患者的心理壓力，還是非常大。每次有聚餐的場合，或是外出旅行的時候，都沒辦法安心地享受。對於有症狀的膽結石患者來說，心理上的壓力，也會成為嚴重影響生活品質的一個重要原因。

 

藥物治療，有效嗎？

藥物治療膽結石，是不開刀的另一個選項。目前藥物治療膽結石，大多是使用膽酸藥物Ursodeoxycholic acid來溶解膽固醇類的膽結石。不過，由於石頭是結晶，溶解也需要時間，遇到較大的結石，就算是每天服藥，可能也要治療1-2年才有效果。

 

對於症狀非常輕微、也不常發作的患者來說，長期服用膽酸藥物，的確有降低疼痛以及減少相關併發症的效果；但相對的，如果已經發作的比較頻繁，症狀比較嚴重的患者，藥物治療就不是一個好的選項。

 

簡單來說，藥物治療並不是完全無效，但是比較沒有效率，而且只要石頭太大、非膽固醇類的結石，就幾乎沒辦法及時發揮療效。

 

結論

有症狀的膽結石，應該優先考慮開刀治療，避免膽結石痛再度復發，以及可能更嚴重的相關併發症。目前的外科技術來說，膽囊切除手術的風險並不高，而且絕大多數可以用微創手術安全地完成。

 

藥物治療是另外一個選項之一，但效率較不好，若合併相關嚴重併發症時，手術依然不可避免。

 

 

參考資料

1.     Wittenburg H. Hereditary liver disease: gallstones. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010;24(5):747–756.

2.     Portincasa P, Moschetta A, Palasciano G. Cholesterol gallstone disease. Lancet. 2006;368(9531):230–239.

胰臟癌，存活率這麼低，開刀有比較好嗎？

 

胰臟癌是所有的惡性腫瘤裡面，存活率最低的癌症之一。有超過一半以上的患者，在初次診斷時已經無法開刀治療；而在目前無論透過各種療法，五年的存活率也小於5%。

 

然而胰臟癌的手術，在外科手術中又特別複雜，會根據腫瘤位置的不同，可能需要做的術式也大不相同。

 

因此，許多患者在初次面對這樣的疾病時，都會有個共同的疑問。胰臟癌，如果存活率這麼低，開刀有比較好嗎？如果不能開刀，是不是就沒有希望了呢？

 

有沒有開刀，存活率差很多

 

胰臟癌的治療與存活率關鍵，在於癌細胞是否能清除乾淨。因此透過根治性的手術，把腫瘤本身切除乾淨，才可能有長期存活的希望。

 

首次的治療能不能手術，評估上其實相當的複雜。一般來說，如果初次診斷是早期，腫瘤大小小於兩公分，或者是兩公分以上但沒有淋巴結轉移，比較有機會一開始就手術治療。

 

然而，如果腫瘤大小不大，但一開始就有重要的動脈侵犯，譬如上腸繫膜動脈(Superior mesenteric artery, SMA)、腹腔動脈幹(Celiac trunk)或肝動脈(Hepatic artery)等，或是重要的大靜脈侵犯超過180度，譬如下腸系膜靜脈(Superior mesentery vein, SMV)或門靜脈(Portal vein, PV)，先手術雖然技術上可行，但對病人長期存活反而更不好。

 

相對的，打完化療以後，腫瘤如果有縮小或是沒有持續擴大，如果有開刀的機會，也應該選擇接受手術。一些系統信的回顧更指出，即使一開始是第四期，已經有肺部擴散的病人，如果化療後有獲得控制，積極的手術切除原發的胰臟癌，比起完全不手術，有更好的長期存活機會。

 

簡單來說，開刀仍然是治療胰臟癌最好的機會。至於要先開刀還是先化療後再來手術，一定要讓專業的醫師進行評估。

 

醫生叫我先化療，是不是就沒有希望了？

 

一般來說，一開始就需要先接受化療的患者，有兩種情況。一個是手術無法將腫瘤完全切除乾淨，需要透過化療將腫瘤縮小控制後才來開刀；另一種是手術技術上可以切除乾淨，但考量到腫瘤的特性，搭配手術前的化療可能能獲得更好的長期存活率。

如果已經有遠端轉移，或是腫瘤太大、侵犯太多大血管無法切除(Not Resectable)，應該考慮先化療將腫瘤縮小後，再來考慮手術。有些一開始已經遠端轉移的第四期患者，如果經過化療後遠端轉移處沒有進一步擴散，原本的胰臟腫瘤穩定或縮小，也可能有根治性手術的機會。

此外，除了單純看腫瘤大小跟期數，更重要的是讓外科醫師評估腫瘤與血管的關係。如果目前腫瘤是屬於臨界可切除(Borderline resectable)，或是局部晚期(Locally advanced)，可以考慮先用化療讓腫瘤變小後，提高手術把腫瘤切乾淨的機會，減少手術後的復發，以及長期存活的機會。

 

在一些特殊的考量下，原本腫瘤不大的胰臟癌，也會被建議先做輔助性化療，之後再來開刀，來減少手術後的復發，並增加長期存活的機會。

 

根據日本的研究，如果臨床一開始診斷是可切除(Resectable)的患者，但是癌症指數CA199太高，淋巴結明顯有轉移性擴大，或是病患本身整體身體狀況太差，都可以考慮先以輔助性化療控制腫瘤後，再來開刀。如此一來，手術可以更完整的根除腫瘤，對於長期存活的機會也有顯著的幫忙。

 

因此，如果醫師評估認為應該先做化療，並不代表完全失去開刀的機會。相對的，這通常是為了讓病患有更好的長期存活機會，以及之後手術可以切得更乾淨，所做的選擇。

 

開刀完後，是不是就不用化療了？

 

這個問題不是單純的是非題，而應該看手術後最後的期數而定。

 

一般來說，如果手術時淋巴結都有完整清除，病理化驗完也沒有看到轉移，可以考慮密切的門診追蹤。

 

然而如果腫瘤本身很大合併有血管侵犯，或者是已經有出現淋巴轉移，一般來說都要搭配手術後的繼續化療，才可以降低胰臟癌復發的機會。

 

手術跟化療，其實不是對立或是二選一的療法，而是一起面對胰臟癌的共同武器。有時候對病人最好的治療策略，也可能會是輔助性化療－根除手術－繼續化療的這種三明治型療法。

 

而在手術前，外科醫師一定會審慎的評估，畢竟胰臟癌的手術都相當複雜，病人是否能安全進行手術，以及手術後有沒有體力進行後續可能的各種治療，都是我們評估的重點，也是我們所訓練的專業。

 

結論

 

對於胰臟癌的病患，能夠接受手術，仍然是目前獲得長期存活最好的治療方式。如果醫師告知有手術的機會，不要輕易的放棄。

 

相對的，醫師如果建議先做化療，也是因為希望可以獲得長期存活，可以讓之後的手術切除得更乾淨的一種策略。即使是局部晚期，甚至是第四期的患者，如果對化療的反應不錯，之後仍有接受手術的機會，將胰臟的腫瘤乾淨的切除。

 

胰臟癌是沒有人願意遭遇的疾病，但如果遇到了，一定要積極面對，尋求專業醫師的協助，才能獲得最好的治療，與長期存活的機會。

 

參考文獻

1.     Tempero MA. NCCN Guidelines Updates: Pancreatic Cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2019 May 1;17(5.5):603-605. doi: 10.6004/jnccn.2019.5007. PMID: 31117041.

2.     Isaji S, et al. International consensus on definition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017. Pancreatology. 2018 Jan;18(1):2-11. doi: 10.1016/j.pan.2017.11.011. Epub 2017 Nov 22. PMID: 29191513.

微創胰十二指腸切除手術對於老年患者的短期預後優勢

 

這次我們團隊發表的論文，今年初幸運被接受並刊登在BMC Surgery上。雖然不是影響係數非常高的雜誌，但對於高雄長庚的胰臟外科來說，確具有劃時代的意義。畢竟，上一次高雄長庚發表胰臟手術相關的original article，已經是1996年的事情了。當時的作者群，包括周逢復教授、陳肇隆院長跟沈陳石銘教授等人，現在都已經是世界級的大師，也是我們外科界祖師爺等級的傳奇人物們了。

https://europepmc.org/article/med/8817225

 

先說結論

在我們的研究當中，接受微創胰十二指腸切除手術的老人病患，有幾個重要結果：

1.     手術後住院時間縮短，大約比傳統開腹手術早了一週出院

2.     手術後引流管完全移除的時間也變短了

3.     胃排空不良的併發症減少了

4.     在手術的死亡率與併發症上，可以達到跟傳統手術一樣安全

 

研究摘要與結果

從2016年開始，我們回顧了高雄長庚所有進行胰十二指腸切除術的患者，將微創與傳統手術這兩組分開比較。此外，我們特別將65歲以上的老人挑出來，想了解微創手術是否有特別的優勢。

 

我們在臨床上的想法是，胰臟癌與壺腹周邊的腫瘤，在老年人發生的比率較高。如果微創手術可以加速他們的恢復，讓這群病人更早接受後續的治療，也許對它們的預後會更有幫忙。

 

我們總共收錄了26個微創手術的病人與119個傳統開腹手術的病人作為比較，同時利用Propensity score matching的統計方法，針對老人的族群進行分析。在結果上，可以顯著的發現進行微創手術的病人，在住院天數(18 vs. 25 days, P = 0.028),、引流管移除 (16 vs. 21 days, P = 0.012) 以及胃排空延遲(5.9 vs. 32.4% P = 0.036).等表現上，比傳統開腹手術有明顯的優勢。

 

當然，一個新的手術方式最重要的前提，是對病人要安全。而我們在90天內死亡率(0% vs. 17.6%, P = 0.075)與重大併發症(17.6% vs. 29.4%, P = 0.290)上，微創手術也可以達到與傳統手術一樣安全。

 

雖然這個研究的收案數不多，也還沒有長期的預後數據，但對於整理本院的微創胰十二指腸切除手術的分析上，算是有不錯的初步成果。

 

總結

透過微創的胰十二指腸切除手術，對於老年患者來說，即使是日常生活體能狀態較差的一群，在短期預後上，仍然可以有較短住院天數、較早引流管移除以及較少胃排空延遲等好處。而手術清除率、死亡率與手術併發症等病患安全性相關因子，則與傳統開腹手術不相上下。

 

在慎選病患的情況下，這樣的術式對於年長患者的確能帶來早期恢復的好處，而這樣的好處，會不會進一步讓這些患者帶來更多接受完整療程的機會，譬如手術後的化學治療與放射治療等等，就有待更多的研究來比較與證實了。

 

文章連結:

https://bmcsurg.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12893-021-01052-2

 

螢光導引的微創膽囊切除，可有效避免肝移植患者的膽管損傷

這次我們團隊發表的論文，刊登在外科前十名的雜誌HepatoBiliary Surgery and Nutrition(HBSN)上，2020年的影響因子高達5.296分，非常感謝高雄長庚肝臟移植團隊與陳肇隆院長的指導，也在此與大家分享我們的研究成果。

 

先說結論

透過ICG螢光導引技術的協助，肝臟移植患者術後的膽囊相關併發症，可以安全且順利地用微創手術處理，而且避免膽管損傷的危險。

 

這篇文章為什麼重要

肝臟移植後的膽管併發症，一直都是外科醫師相當棘手的問題，尤其在肝臟移植早期發展的時候，移植時有時會將膽囊連同捐贈者的肝臟一同植入，作為手術後引流，或是處理早期膽管併發症的路徑。隨著時代演進與外科技術的進步，這項方法因為諸多的併發症，已經不再被肝臟移植界使用。

 

然而早期手術的這些病患，有部分會再移植後的10-15年左右，開始出現膽囊相關併發症，譬如膽囊炎、膽結石合併膽管炎等等。在過去因為擔心移植後再次手術的危險，尤其是手術中若不小心傷及重建的膽管，那可是極大的災難，因此大多數的膽囊手術都是用傳統開腹式的探查。然而傳統開腹手術傷口大、恢復慢，隨著科技的進步，我們也更想知道，患者能不能在ICG螢光導引技術的協助下有更好的選擇。

 

案例分享

這位40歲患者，13年前因為B型肝炎急性發作接受緊急肝移手術，近日因為嚴重的膽囊炎發作，甚至併發敗血症與皮膽簍管，透過經皮穿肝膽囊引流(PTGBD)後才獲得緩解，這次希望透過微創的方式，解決惱人的膽囊問題。

 

我們借助ICG在近紅外光(near-infrared, NIR)下會有螢光顯影的特性，協助患者進行微創的膽囊切除手術。透過膽引流管直接注射的方式，我們可以發現在普通白光底下幾乎無法辨識的構造，在螢光底下相當清楚的顯現出來。雖然有著極度嚴重的沾粘，但在螢光導引的協助下，依然可以安全並分離出各項中意的解剖構造。整個手術歷時約4小時，出血量在100cc以下，而病患也在手術後毫無併發症的順利出院。

 

ICG螢光導引技術的優勢

傳統手術中，有時會因為無法清楚辨認解剖構造，為了病患安全不得已將微創手術改為傳統開腹手術；另外探查膽道的方法中，亦有透過注射顯影劑的術中膽管攝影(Intraoperative cholangiography, IOC)來定位等方法，但技術性較高且無法同步手術。有了ICG螢光導引的技術之後，不但能如行車導航般提供同步提供精準的解剖影像，也避免的IOC本身的技術困難與輻射曝露。

 

當然，ICG螢光導引並非萬能，對於膽囊壁較厚，或是結石恰好卡在膽囊管(Cystic duct stones)的患者，成像效果就會受到侷限。實際上的運用，還是需要資訊有經驗的專科醫師。

 

總結

ICG螢光導引技術提供了一個安全且高效率的好方法，讓移植手術患者在不幸發生膽囊相關併發症時，依然可以考慮進行微創手術。希望這樣簡短創新的案例報告，可以對於有需要的人們有所幫助。

 

文章連結:

https://hbsn.amegroups.com/article/view/42120/html

壞死性胰臟炎的手術治療趨勢：微創後腹腔鏡清創手術

 

這個月在Annals of Surgery這本外科前幾高分的雜誌刊出了一篇Clinical Report，講的是利用單孔後腹腔鏡做壞死性胰臟炎的清創手術(Single-Port Retroperitoneal Pancreatic Necrosectomy)，而且對象是壞死性胰臟炎的晚期併發症--有壁分隔的壞死(Walled-Off Necrotic Collections)。雖然只有少少7個case，但是頗值得一讀。

 

考量到傳統直接開腹手術，早期就從前腹腔反覆清創的方式，採取遞增性治療(Step-up approach)治療壞死性胰臟炎已經是目前的趨勢。如果可以跟放射科醫師有良好的配合，透過電腦斷層或超音波引導的皮下引流開始，如果仍有無法處理的感染性壞死組織，再升級為微創手術的清創/內視鏡清創，對於病人的死亡率跟併發症都能有不少改善。

 

然而如果壞死性胰臟炎的晚期，有些感染性的壞死已經延伸到胰臟週邊以外的地方，譬如說兩側的大腸週邊、腹股溝或是腎臟週邊時，會導致一開始要做經皮引流就相對困難，內視鏡清創有時也無法企及；但如果回到傳統開腹手術，感染性的物質在腹腔內難以一次清創乾淨，反而會導致反覆的感染、多次手術與更多的併發症。

 

這篇Case Series的7個案例當中，大部分都發生在左右兩側的Paracolic，作者同樣也先讓放射科做皮下引流後，再根據其通道做出一個三公分的傷口，放入單孔腹腔鏡器械後利用零度軟鏡與可轉彎的器械做清創。還蠻振奮人心的是，大部分的病人都不需要透過反覆清創手術解決問題，平均住院一個半月，且在兩個月內就有顯著的resolution。雖然有一個死亡的併發症，不過整體而言，對於胰臟外的Walled-Off Necrotic Collections，的確提供了一個看起來蠻有希望的微創治療選項。

 

去年自己用微創的方式處理類似的嚴重壞死性胰臟炎，已經成功治療了兩個因ARDS跟severe sepsis後進出ICU多次， 但最後都順利出院的個案。不過遇到這種胰臟外的Walled-Off Necrosis，最終還是以合併傳統腹腔鏡+後腹腔鏡的方式才有辦法解決，過程也還蠻膽戰心驚的。雖然這類古老的疾病治療一直都非常艱困，但相信這應該就是未來該走的外科之路，相信下次再次遭遇的時候，可以更有信心一些。

Reference:

Single-Port Retroperitoneal Pancreatic Necrosectomy.  Annals of Surgery (2021) 1:e019